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关于提高全市农村居民医疗保障水平巩固脱贫成果的意见

索引号 640400029/2017-41313 文号 固党办〔2017〕94号 生成日期 2017-09-27
公开方式 主动公开 发布机构 固原市社保局 责任部门 固原市社保局

 

 

各县(区)党委、人民政府,市委各部委、市直各局委办,各人民团体、直属事业单位,中央、区属驻固各单位:

为贯彻落实党中央、国务院关于健康扶贫的决策部署,根据自治区人民政府办公厅《关于推进健康扶贫若干政策的意见》(宁政办发〔2017131号)和市委四届二次全委会精神,深入推进我市健康扶贫工程,解决我市农村居民因病致贫、因病返贫的突出问题,现提出如下意见:

一、保障政策

坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略,自治区已采取特惠政策解决建档立卡贫困人口因病致贫问题。鉴于我市已脱贫人口增收不稳定,大病困扰发展的实际,市委政府充分调研、听取民意,决定通过政府引导与市场机制相结合,引入商业保险,开发健康产品,形成政府、个人和保险机构责任共担,助力脱贫攻坚的长效稳定工作机制,为农村居民同步迈入全面小康社会提供健康保障。

一)落实贫困患者医疗保障政策。落实宁政办发〔2017131号文件精神,降低贫困患者大病保险起付线,提高报销比例;将贫困患者全部纳入医疗救助范围,与城乡低保对象享受同等医疗救助政策,提高年度最高救助额和报销比例;提高扶贫保年度报销限额,实行政府兜底保障,确保贫困患者年度内合规住院医疗费用实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元。

(二)提高农村其他居民医疗保障水平。

1.提高大病报销比例。大病保险起付线由8100元下调至3000元,报销比例在普惠性的基础上再提高5个百分点,并对患20个特殊病种的报销比例在此基础上再提高2个百分点。

2.提高扶贫保报销限额。对农村其他居民中已脱贫的建档立卡户享受了城乡居民大病医疗保险报销的患者在扶贫保报销时取消起付线,年度内合规住院医疗费用报销限额由8万元提高到10万元。

3.加大医疗救助力度。提高农村其他居民中最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、低收入家庭重度残疾人、高龄低收入老年人、重点优抚对象、因病致贫家庭患病人员重特大疾病年度最高救助限额,由原来的8万元提高到16万元。

4.实行商业健康保险兜底。通过以政府补贴为主、农村其他居民适当出资,购买商业健康保险的方式,盘活保险资金,放大保险效应,实现兜底保障目标。即农村其他居民个人自负合规费用在基本医疗保险、大病保险、扶贫保、医疗救助等报销后,通过商业健康保险兜底报销,确保其年度内合规住院医疗费用实际报销比例不低于90%

二、资金筹集

(一)筹资方式。

1.贫困患者医疗保障资金。具体按自治区文件规定执行,其中提高贫困患者大病保险待遇和实行政府兜底保障所需资金由市县(区)财政负担的部分,市、县(区)财政按3:7的比例分担。

2.其他居民医疗保障资金。落实扶贫保政策所需资金按原渠道解决,提高医疗救助待遇所需资金从历年结余的医疗救助资金中解决。提高大病保险待遇和购买商业健康保险需政府承担的资金,由市、县(区)两级财政按3:7的比例分担。商业保险公司的保险放大效应按实际投保额的35%确定。应由个人出资的部分由承办商业保险公司随同基本医疗保险缴费组织收缴。

商业健康保险2017年投保所需资金(每人68元)由政府全额承担;2018-2020年个人出资额按20/.年收缴,政府予以补贴。已参加扶贫保的建档立卡户中的非贫困患者,在购买商业健康保险时要核减扶贫保已投保金额。个人不按规定出资缴费的,不享受年度内兜底报销政策。

每年度筹资总额由市人社、财政部门每年根据运行情况测算确定后报市人民政府批准。商业健康保险当年风险超过35%的部分,由政府承担;当年实际投保金额出现结余的全部结转返还,政府给商业保险公司按实际保费的3%拨付经办费用。提高城乡居民大病保险报销基金结余结转和超支分担办法按自治区相应规定执行。

(二)统筹层次。

落实贫困患者保障政策所筹集的基金与普惠到农村其他居民所筹集的基金均实行市级统筹,专户管理,分别核算,不得相互挤占挪用。自治区承担资金由市财政申请直接拨付至市社保财政专户;市县(区)承担的资金由市社保局每年根据各县(区)农村参保居民人数和资金总量进行核算,由市财政负责筹集,每年1月和7月分别按应承担资金量的50%预拨,年底清算。基金拨付参照城乡居民大病保险基金拨付程序和相关规定执行,产生的利息计入基金。

三、管理机制

(一)经办服务。贫困患者及其他居民医疗保障政策由市社保局具体负责经办实施,通过竞争性谈判的方式确定合作商业保险公司,并与其签订服务协议,明确具体经办事项。要按照政策体系完整,信息平台共享原则,加快基本医疗保险、大病保险、扶贫保大病补充医疗保险、医疗救助和商业健康保险一站式费用结算信息平台建设,实现信息互通、资源共享、结算同步。商业保险公司要完善运行规则、优化工作流程、压缩受理时限、延伸服务网点,按照政策规定和要求扎实做好理赔工作。

(二)监督管理。县(区)政府及市直各相关部门要加强沟通协调,由市人社部门牵头,市卫计、扶贫、财政、民政、商业保险公司等部门单位紧密配合,及时制定具体实施办法和操作细则。

1.加强基金管理。人社部门要将贫困患者特惠政策和其他农村居民普惠政策筹集的基金纳入全市社保基金管理范围,财政部门要加强资金监管,审计部门要按规定对基金进行定期审计,落实管理措施,解决具体问题,防范基金风险。

2.加强就医监管。人社、卫计部门要加快医保付费方式改革,扩大医保药品保障范围,推进异地就医联网结算,引导医院加强管理,强化成本核算,控制费用增长,切实减轻参保人员就医负担。加强医保诚信医师管理,实施全方位医保智能监控,加大医保违规行为处罚力度,切实规范医疗机构诊治行为。

3.加强督查考核。社保经办机构要切实加强对城乡居民大病保险和商业健康保险的监管,制定以保障水平和参保人员满意度为核心的考核办法,保障参保人员权益。督促商业保险公司按合同要求提高服务质量和水平,对违法违规行为要及时处理。

4.加强宣传引导。各县(区)政府、市直各相关部门(单位)及市县(区)社保经办机构、承办商业保险公司要充分利用报纸、电视等媒体加大政策宣传力度,发挥便民服务窗口、医疗机构、社区(村)公示栏等阵地作用,采取印发宣传资料,开展政策咨询,公开经办流程等方式,增强宣传的针对性,提升宣传的实效性,提高群众对政策的知晓度。

全市农村居民享受以上保障政策实行动态管理,时间与其身份保持一致,本意见自201711日起执行。  

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